• header 008
  • header 004
  • header 003
  • header-dowload-praktijk-app
  • header 002

Voorinschrijving praktijk

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
 

EDM Tandartsen in Koedijk zoekt gemotiveerde cliënten. Inschrijving van nieuwe cliënten vindt plaats op volgorde van binnenkomst. Elke inschrijving komt op een wachtlijst. Motivatie voor inschrijving is verplicht. De wachtlijst is ongeveer 8 maanden en kan variëren door drukke en minder drukke perioden.

Verwijzing voor esthetische behandelingen zijn via horizontale verwijzing van uw eigen tandarts mogelijk. U blijft dan ingeschreven bij uw eigen tandarts en de esthetische behandeling wordt dan door EDM Tandartsen uitgevoerd.
 
 
Aantal familie leden: 1   2   3   4   5   6   7

Familie lid 1
Achternaam
Initialen
Voornaam
(a.u.b. vermelden bij kinderen)
Geboortedatum
Geslacht Man  Vrouw 
BSN / Sofinummer
   
Adresgegevens
Straatnaam
Huisnummer   (Toevoeging)
Postcode
Plaats
Telefoon huis
Telefoon werk
Mobiel
E-mail
Nieuwsbrief ontvangen? Ja, ik wil de nieuwsbrief ontvangen.
Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?
   
Verwijzende ambassadeur:
   
Motivatie (verplicht)
Wat zijn uw tandheelkundige wensen?
   
Belangrijke gegevens / Opmerkingen
 
Beveiligingscode
Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.

 
Verzekeringsgegevens
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje en identiteitsbewijs mee.
 
Als het formulier is verstuurd ontvangt u een automatisch retour bericht, dat het formulier is verstuurd naar de mailbox van de praktijk.
U kunt daarna telefonisch contact opnemen met de praktijk voor een afspraak, telefoon 072-5616062
 
Het duurt minimaal 24 uur voordat uw inschrijving in ons systeem kan worden doorgevoerd.
 
Uw gegevens worden op volgorde van inschrijving bewaard. Zodra er ruimte is in de praktijk krijgt u een welkomstpakket met een gezondheidsvragenlijst thuis gestuurd.
 
Pas dan dient zich uit te schrijven bij uw oude tandarts en uw oude gegevens op te vragen. Zo weet uw oude tandarts ook dat u bent veranderd van tandarts. Digitale foto's van de tandarts kunnen het beste gemaild worden naar info@edmtandartsen.nl
 
Na de inschrijving volgt een eerste bezoek. Pas na het eerste bezoek en een positieve overeenstemming van beide partijen ( behandelaar en client) is uw inschrijving een feit.

 

EDM Tandartsen

De Omloop 2
1831AH Koedijk
T: 072-5616062
E: info@edmtandartsen.nl

Voorinschrijving

Contact

  • iso
  • air-aligner
  • allesoverhetgebit
  • krt
  • zorgkaart
  • nmt
  • logo-sisters-hope
  • famed
  • gulden